兹有学生_____，性别__________，现居住在_____市_____镇_____村，属城乡结合部。该学生家庭基本情况如下：
一、全家总人口__________人，家庭年收入微薄，生活贫困简朴；
二、主要收入来源：以父母常年在家务农，除此以外，无其他收入来源。
三、目前家庭主要困难：收入来源单一，劳动力较少，医疗支出较大。
上述情况，确属事实，特此证明。
_______村民委员会(盖章)
______年______月______日