（学校）：
贵校学生—x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口x人，家庭成员组成：
家庭年收入约x元
二、主要收入来源：———（填写）
三、目前家庭主要困难：
（比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少）
确属贫困家庭，
特此证明。
单位盖章
年月日